Банки и Информационные технологии

 Типовая форма

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

сбора исходных данных об информационных системах персональных данных

 в Коммерческом Банке «К» Обществе с ограниченной ответственностью

 

1. I.    Общие сведения.

 

1. 1.           Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

                 (Указывается  полностью)

 

1. 2.       Подразделение ___________________________________________________________
2. 3.       Должность  ______________________________________________________________
3. 4.       Список работников в подразделении, участвующих в обработке персональных данных.    (Указывается фамилия, имя, отчество работника полностью, занимаемая должность. В списке указывается также работник, заполняющий опросный лист.)

• ______________________________________________________________________________
• ______________________________________________________________________________
• ______________________________________________________________________________
• ______________________________________________________________________________
• ______________________________________________________________________________

 

1. II.              Определение состава персональных данных, которые обрабатываются работниками подразделения. 

                 (Указываются, путем проставления соответствующего символа  ˅.)

 

1. 1.       Персональные данные.

Фамилия, имя, отчество                □                               Месяц рождения                  □

Место рождения                            □                               Семейное положение          □

Имущественное положение         □                               Профессия                            □

Год рождения                                □                      Дата рождения                     □

Адрес                                              □                      Социальное положение       □

Образование                                   □                               Доходы                                  □

1. 2.       Специальные категории персональных данных.

Расовая принадлежность              □                      Национальная принадлежность □

Политические взгляды                  □                         Религиозные убеждения             □

Философские убеждения             □                      Состояния здоровья                    □

Состояние интимной жизни         □

1. 3.       Другие категории персональных данных.

 

Паспортные данные, данные о регистрации        □         Данные ИНН                               □ Изменения должностного положения              □         Данные о воинском учете         □

Данные Пенсионного страхового свидетельства □        Телефоны домашний/сотовый  □

Данные медицинских полисов                              □

Данные свидетельств о рождении детей              □

Данные о заключении/расторжении брака          □

Данные о количестве и датах предоставления социальных услуг        □

1. 4.       Биометрические персональные данные.                                     □

(Указываются сведения, которые характеризуют физиологические особенности человека и на основе которых можно установить его личность.)

 

1. 5.       Иные персональные данные, не указанные в настоящем разделе.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. III.            Перечень действий, способов и мест обработки, хранения персональных данных.

 

1. 1.       Перечень действий с персональными данными.

(Указываются, путем проставления соответствующего символа  ˅.)

 

Сбор                 □                  Систематизация       □                               Накопления □ Хранение         □                  Уточнение                  □                               Обезличивание        □

Блокирование  □                  Уничтожение             □

• Иные действия

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. 2.       Состав субъектов, персональные данные которых обрабатываются работниками подразделения.

(Указываются, путем проставления соответствующего символа  ˅.)

 

Сотрудники                                      □         Родственники сотрудников                           □

Контрагенты (физические лица)   □

• Иные субъекты

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. 3.           Способ обработки персональных данных.

(Указываются, путем проставления соответствующего символа  ˅.)

 

Обработка персональных данных осуществляется при использовании ПЭВМ               □

Обработка персональных данных осуществляется без использования ПЭВМ                 □

(На бумажном носителе)

 

Смешанным способом                                                                                                             □

 

1. 4.           Место хранения и обработки бумажных носителей персональных данных.

                    (Данные указываются в случае наличия персональных данных на бумажных носителях).

 

• Место нахождение бумажных носителей персональных данных подразделения

(Указывается адрес место нахождения подразделения)

 

____________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

• Непосредственное место хранения бумажных носителей персональных данных подразделения  (Например: металлический шкаф, стол, сейф и т.п.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

• Место обработки бумажных носителей персональных данных подразделения

(Указывается адрес место нахождения подразделения, с обязательным указанием номера комнаты подразделения)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

• Иные сведения (Например, уничтожение)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

1. 5.               Место хранения персональных данных в электронном виде

• Место нахождение персональных данных в  электронном виде

(Указывается адрес размещения ПЭВМ работников подразделения)

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

• Иные сведения

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Дата заполнения опросного листа:                                                          «__» __________ 20___ года

 

______________________________________________________ /________________/

(Подпись работника, заполнявшего опросный лист)                                       (Ф.И.О.)

Файл в формате .doc — olistpnd