Опросный лист ПНД

1369103078_personalnye

 Типовая форма

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

сбора исходных данных об информационных системах персональных данных

 в Коммерческом Банке «К» Обществе с ограниченной ответственностью

 

  1. I.    Общие сведения.

 

  1. 1.           Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

                 (Указывается  полностью)

 

  1. 2.       Подразделение ___________________________________________________________
  2. 3.       Должность  ______________________________________________________________
  3. 4.       Список работников в подразделении, участвующих в обработке персональных данных.    (Указывается фамилия, имя, отчество работника полностью, занимаемая должность. В списке указывается также работник, заполняющий опросный лист.)
  • ______________________________________________________________________________
  • ______________________________________________________________________________
  • ______________________________________________________________________________
  • ______________________________________________________________________________
  • ______________________________________________________________________________

 

  1. II.              Определение состава персональных данных, которые обрабатываются работниками подразделения. 

                 (Указываются, путем проставления соответствующего символа  ˅.)

 

  1. 1.       Персональные данные.

Фамилия, имя, отчество                                               Месяц рождения                  □

Место рождения                                                          Семейное положение          □

Имущественное положение                                        Профессия                            □

Год рождения                                □                      Дата рождения                     □

Адрес                                              □                      Социальное положение       □

Образование                                   □                               Доходы                                  □

  1. 2.       Специальные категории персональных данных.

Расовая принадлежность              □                      Национальная принадлежность □

Политические взгляды                  □                         Религиозные убеждения             □

Философские убеждения             □                      Состояния здоровья                    □

Состояние интимной жизни         □

  1. 3.       Другие категории персональных данных.

 

Паспортные данные, данные о регистрации                 Данные ИНН                               Изменения должностного положения                      Данные о воинском учете         

Данные Пенсионного страхового свидетельства         Телефоны домашний/сотовый 

Данные медицинских полисов                             

Данные свидетельств о рождении детей             

Данные о заключении/расторжении брака         

Данные о количестве и датах предоставления социальных услуг       

  1. 4.       Биометрические персональные данные.                                    

(Указываются сведения, которые характеризуют физиологические особенности человека и на основе которых можно установить его личность.)

 

  1. 5.       Иные персональные данные, не указанные в настоящем разделе.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. III.            Перечень действий, способов и мест обработки, хранения персональных данных.

 

  1. 1.       Перечень действий с персональными данными.

(Указываются, путем проставления соответствующего символа  ˅.)

 

Сбор                 □                  Систематизация       □                               Накопления □ Хранение         □                  Уточнение                  □                               Обезличивание        □

Блокирование  □                  Уничтожение             □

  • Иные действия

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. 2.       Состав субъектов, персональные данные которых обрабатываются работниками подразделения.

(Указываются, путем проставления соответствующего символа  ˅.)

 

Сотрудники                                      □         Родственники сотрудников                           □

Контрагенты (физические лица)   □

  • Иные субъекты

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. 3.           Способ обработки персональных данных.

(Указываются, путем проставления соответствующего символа  ˅.)

 

Обработка персональных данных осуществляется при использовании ПЭВМ               □

Обработка персональных данных осуществляется без использования ПЭВМ                 □

(На бумажном носителе)

 

Смешанным способом                                                                                                             □

 

  1. 4.           Место хранения и обработки бумажных носителей персональных данных.

                    (Данные указываются в случае наличия персональных данных на бумажных носителях).

 

  • Место нахождение бумажных носителей персональных данных подразделения

(Указывается адрес место нахождения подразделения)

 

____________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

  • Непосредственное место хранения бумажных носителей персональных данных подразделения  (Например: металлический шкаф, стол, сейф и т.п.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  • Место обработки бумажных носителей персональных данных подразделения

(Указывается адрес место нахождения подразделения, с обязательным указанием номера комнаты подразделения)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

  • Иные сведения (Например, уничтожение)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

  1. 5.               Место хранения персональных данных в электронном виде
  • Место нахождение персональных данных в  электронном виде

(Указывается адрес размещения ПЭВМ работников подразделения)

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

  • Иные сведения

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Дата заполнения опросного листа:                                                          «__» __________ 20___ года

 

______________________________________________________ /________________/

(Подпись работника, заполнявшего опросный лист)                                       (Ф.И.О.)

Файл в формате .doc — olistpnd

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


два × 3 =